自己申告が必要な事項と基準額について

1. 企業・団体の役員、顧問職については、1つの企業・団体からの報酬額が年間100万円以上。
2. 株式の保有については、1つの企業についての1年間の株式による利益（配当、売却益の総和）が100万円以上、あるいは当該全株式の5％以上を所有。
3. 企業・団体からの特許権使用料については、1つの特許権使用料が年間100万円以上。
4. 企業・団体から、会議の出席（発表）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（講演料など）については、一つの企業・団体からの年間の講演料が合計50万円以上。
5. 企業・団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料については、1つの企業・団体からの年間の原稿料が合計50万円以上。
6. 企業・団体が提供する研究費については、一つの企業・団体から研究（受託研究、共同研究など）に対して支払われた総額が年間200万円以上。
7. 企業・団体が提供する寄付金については、1つの企業・団体から、申告者個人または申告者が所属する部局（講座など）あるいは研究室の代表者に支払われた総額が年間200万円以上。
8. 企業・団体が提供する寄付講座に申告者らが所属している。
9. その他（研究とは直接無関係な旅行、贈答品など）の提供については、1つの企業・団体から受けた総額が年間5万円以上。

利益相反申告書ダウンロード

上記より書式をダウンロードの上、必要事項をご記入、ご捺印いただき、第68回日本形成外科学会総会・学術集会運営準備室（日本コンベンションサービス株式会社）までメールにてお送りください。